新一轮医疗改革的难言之隐。

微风轻拂

　　这次医改是人们热衷讨论的话题，说明公众对医疗改革的渴望，也说明公众对医疗现状的失望。但是这次医改草案出台征求民众意见，却更令人失望。因为这个草案太含糊了、太暧昧了，它的内容中，对关键的政府资金投入具体多少、对医疗制度的盈利和非盈利的具体操作都含含糊糊。今天我就从业内人士的角度来剖些医改的难解症结所在。

　　中国特色的医疗体制——不伦不类。

　　中国医疗现状，市场不像市场，仍然有严重的垄断；垄断又不像垄断，铺天盖地的违规违法医疗广告，民营医院遍地生根；民营医院的性质看似走向市场，但是实质还是要凭借垄断、求助垄断。医务人员形象的沦落，实质是落后医疗体制的替罪羊。

　　世界上有三种主要医疗模式。美国为代表的是商业医疗保险体制，英国为代表的是全民免费的国家包揽的医疗体制，日本德国为代表的社会保险和商业保险相结合的医疗体制。美国是低税收，导致高收入，高收入才能维系低福利，再加上健全的法律，使得商业医疗保险在美国行得通。英国全民免费的医疗体制的背后有强大的国民经济依托，并有发达的私立盈利医院弥补公立医院的简陋。日本有很好的社会福利，国民商业保险意识很浓。

　　但是在中国呢？以上几种模式照搬都有困难，国民商业保险意识淡薄，城乡差别大，国民缺乏将医疗保健作为一种“必不可少的日常开支”，一旦生了病，都会觉得是“意外的破财”。人均国民经济太低，学英国的大包大揽学不来。学日本呢？每一个地区很不平衡，法制不健全，一些大城市的社会医疗保险覆盖好，中小城市和农村覆盖差。商业医疗保险的弥补更几乎忽略不计。目前的医疗体制现状是不伦不类的、混乱的、不平衡的、不公平的。

　　中国医疗不能搞市场化。

　　随着国民经济的增长，国家对医疗投入却没有相应的增多，而随着生活水平的提高，国民对医疗有了更高的要求。显然，用毛时代那种尽管低廉却简陋的医疗服务根本就满足不了人们的高期望值。政府缺乏投入，寄希望于市场经济的竞争来改善医疗状况，显然，这样的改革已经失败。

　　美国的商业保险制度发展完善，法制随之完善。中国国内商业医疗保险还不能深入民众生活，低级的民智一面导致保险推销者用欠缺职业道德的手段欺骗推销，另一方面，法制淡薄意识导致投保者骗取保险现象很普遍。最为关键的是，市场完善需要一个血和泪的“惨痛分娩”过程。在市场经济改革过程中，有假冒伪劣、食品安全等资本原始积累的“丑恶”过程，但医疗是一种特殊商品，它无法承受这样的“丑陋”过程。俗话说，资本的原罪是血淋淋的，但医疗不能血淋淋，它是“人命关天”的大事，是政权的基石。所以，即便英国这样的老牌资本主义国家，也实行全民免费医疗的福利制度。

　　新医改的难言之隐。

　　这个难言之隐就是，一方面政府很理亏，他们无法否认民众的公益医疗的合理诉求。但是，政府又很委屈，因为政府没钱。虽然没钱，但是又不能一口拒绝改革的公益性，所以，只能含含糊糊、走一步算一步，摸着石头过河，暂时先用公文性外交辞令安抚民意不满。

　　中国医疗改革将如何走？

　　我个人认为，如果要彻底的解决好中国医疗改革症结，就必须首先要解决好“没钱”这个最为关键的问题。为什么没钱？怎样将钱省出来？怎样将少少的钱用在刀刃上？这是解决当前医改症结的关键所在。

　　为什么没钱？

　　国民经济飞速发展，但是人均国民生产总值仍然低下，我们国家仍然是个“穷国家”。一些大城市和经济发达地区的财政状况，或许可以实现全民免费的医疗改革，但是占人口90%的中小城市和农村地区的财政状况根本无力应付。因为财政的收入被庞大的公务员队伍啃掉了，一些乡镇政府动辄有数百甚至上千公务员队伍，却办事效率低下。源头上，医疗拨款很少。下游呢？医疗机构同样人员臃肿，医疗软硬件配置极端不合理，形成极大的浪费。这样形成恶性循环，拨款少，浪费多。最后只能用表面的市场化，实质的垄断支持，用营利的“赚钱模式”来贴补亏空，医生成为民怨的替罪羊。

　　由以上看来，当下适合中国现状的医疗改革走向是，建立公益医疗为主、民营医院的市场竞争为辅的医疗体系，由政府兴办真正无盈利的公益医院，使公益医院的医务人员的收入与市场脱钩，老百姓才能真正享受到低廉实惠的服务。要达到这样的医改目的，有如下几个关键问题。

　　消肿。

　　上游的公务员要精简，下游医疗机构的人员也要配置合理，将吃闲饭的多余“关系户”精简，这样钱就多了出来。

　　公益医院和民营医院要明确定位——价廉实惠和价高优质。

　　西方的公益医院大多简陋，满足民众的一般医疗需求。私营医院定位高质量但高价的服务，穷人可以选择去公益医院享受低廉服务，有钱人可以选择去私营医院享受高档服务。但是，我国民营医院状况混乱，高档、低档一起上马、遍地开花，医疗市场变成菜市场卖菜，无序竞争、恶性竞争、走后门竞争导致医疗市场混乱，垄断、欺骗、价高质次等现象应运而生。当务之急是，对公益和民营医院只能定位清楚，政府兴办的基层公益医院的设备要简单、实用，大型设备资源共享，避免重复购置。对民营医院要提高准入门槛，拉开档次。

　　合理定位公益医院服务范围。

　　一方面公益大型医院病员爆满、收费贵，另一方面基层医院收费低廉却门庭冷落，老百姓却又抱怨看病难、看病贵。大型医院的高档设备和专家队伍整天为头疼感冒这样的小病而疲于奔命，造成严重的资源浪费。解决办法是，感冒、肺炎、阑尾炎这类小病在大型医院诊治，一律不予社会医疗保险报销，并相应提高价格，将这类小病分流到基层公益医院。

　　打击不正当竞争。

　　一些低于成本的医疗市场竞争行为，看似对百姓有益，实质是——世界上不存在免费的午餐，与之相应的是后续的欺骗患者就医，病越查越多，或者低劣的服务质量。

　　将有限的钱用在刀刃上。

　　将社会医保的重点投入到一些能因病致贫的大病和慢性病上，如癌症、器官移植、慢性再生障碍性贫血、白血病等。屡屡见到这类病人在社会上寻求捐款赞助，这令人何其痛心！对一些小病，可以不予医保。花费不多的疾病，对之报销额度要相应减少。这样有几大好处，一方面有限的财政花费在“救命”上，一方面防止老百姓的过度医疗的浪费行为，比如一些感冒完全可以无需吃药，喝点开水、休息休息即可。再者，阑尾炎、胆囊炎等小手术的花费并不会让百姓走投无路，那些癌症、器官移植、骨髓移植、长期慢性病的患者才是真正走投无路的、急需国家财政救命的“可怜人士”。对于医疗保险的本质，我们应该换一个方式来看，集中众人之力去挽救紧急需要帮助的“大祸临头”的少数病人，我们帮助了别人，或许有一天，我们自己倒霉的时候也会相应得到别人的帮助，这样想想，将医保的重点放到一些大病和能因病致贫的人士身上，大家就能够心平气和的理解了。一个国家的媒体整天出现诸如“白血病患者寻求社会捐助”这类募捐新闻，这是我们的耻辱，而且这种社会募捐因为缺乏相应完善的法律监管，容易导致欺诈和浪费，也体现不了公平原则，没有媒体关注的穷苦病人默默的死去，有人关注的就立即绝地重生，甚至因此致富。

　　综上所述，医改不难，又很难。不难是医改的改革方向和具体措施清楚，难的却是体制的弊端，如公务员队伍的精简、医疗资源的配置和医疗单位人员的精简，这些改革都会触及方方面面的利益，尤其是如今就业形势的严峻，导致了精简机构更是难上加难。于是，这次的医改方案只能这样含含糊糊，有苦难言。解决这一切的症结就是加速推进民主改革，只有民主的监督，才能将机构臃肿的体制毒瘤彻底手术切除。

　　难言之隐，何时一洗了之？



[ 本帖最后由 微风轻拂 于 2008-12-1 18:21 编辑 ]

山野闲人

我还要多看看几遍，也许一些时间来身体还行，和医院接触很少，很多文件因为公式化的多，所以基本也就看标题想象其中内容了。
   微风老师的这篇文章，我还得慢慢体会。
  问好

苏忠伟

给医改开出了一方，希望疗效好。
据说美国实行医药分家的体制，效果很好。有人提出我国也应借鉴这种模式。但因国情不同，我看也未必行得通，特别是涉及到医、药单位的利益之争，恐怕很难协调吧。
问候微风朋友！

[ 本帖最后由 苏忠伟 于 2008-12-5 16:11 编辑 ]

微风轻拂

原帖由 梁星钧 于 2008-12-4 20:56 发表
对，我刚才看的时候也在想，非常有见地，该送国办，作重要参考资料。

问好朋友！

梁星钧

对，我刚才看的时候也在想，非常有见地，该送国办，作重要参考资料。

微风轻拂

原帖由 霍名夏 于 2008-12-3 11:42 发表
　　作者谈医改，可谓刀刀见血——对本行业的各种弊端及其改革想法，十分真切到位。

谢谢朋友交流鼓励！

微风轻拂

原帖由 lqm407 于 2008-12-3 11:37 发表
　　微风说得很对，也透彻，但实行起来很难。光是精简公务员一事，精简了多少年，喊叫了多少年，但机构越来越庞大，人越来越多，开销越来越大。它吃穷了中国，但他们又是领导与统治国家的人，一切都得他们说了算，你 ...

问好4版，确实是老大难的体制问题！

微风轻拂

原帖由 玉德 于 2008-12-2 11:36 发表
.
        一个国家的媒体整天出现诸如“白血病患者寻求社会捐助”这类募捐新闻，这是我们的耻辱
        一针见血。

        不难是医改的改革方向和具体措施清楚，难的却是体制的弊端，
        深刻。

谢谢朋友交流！

微风轻拂

原帖由 一水 于 2008-12-1 19:51 发表
仔细看了两遍，实在说，真想说点什么，但感觉说也“无力”——医务人员形象的沦落，实质是落后医疗体制的替罪羊。

昨天新闻说，沪杭两地可以通用医保帐户。无论什么改革，几乎都从南方开始，扑腾到北方也许要些时 ...

常常感到自己很委屈，目前医务人员成为体制的替罪羊。

大家都没有认识到人的本性。

微风轻拂

原帖由 摇曳风铃 于 2008-12-1 15:08 发表
西夏说得有道理,很多看似容易的问题,在我国就是解决不了.

是啊！体制弊端！

微风轻拂

原帖由 西夏楼兰 于 2008-12-1 14:11 发表
线索清晰，分析透彻。开出的药方也不错，只是现实上难以执行。
精简机构？精简一轮，人增加一批。在机关和医院里干不了活，又能混日子的都是官家子弟，怎么减？难呢。

问好朋友，确实是体制弊端的根源造成！

许也

很多事情百姓难以赞同只是委屈服从，要多站在百姓角度看问题。文章分析入理。

霍名夏

　　作者谈医改，可谓刀刀见血——对本行业的各种弊端及其改革想法，十分真切到位。

lqm407

　　微风说得很对，也透彻，但实行起来很难。光是精简公务员一事，精简了多少年，喊叫了多少年，但机构越来越庞大，人越来越多，开销越来越大。它吃穷了中国，但他们又是领导与统治国家的人，一切都得他们说了算，你说能精简下来吗？难！

一水

江天有不少“业内人士”，我想大家所谈都有的放矢。只是几年医改的失败教训，从某种角度来剖析，确实有它难解的症结所在。微风的思想站在时代的前列，所谓与时俱进，跟国际接轨。类比一些外国的经验，某些观点很值得借鉴。